| Je soussigné(e) Nom : | _______________________ |
| Prénom : | _______________________ |
| Date et lieu de naissance : | _______________________ |
| Dénomination (pour une société) : | ______________________________________________ |
| Profession : | _______________________ |
| Nationalité : | _______________________ |
| Adresse (ou siège social) : | ______________________________________________ |
| Code postal : | ______________________________________________ |
| Ville : | ______________________________________________ |
| Pays : | ______________________________________________ |
| Tél. : | _______________________ |
| Fax. : | _______________________ |
| E-mail : | _______________________ |
| droit d'entrée : |
[ ] 15 euros (particuliers, consommateurs)
[ ] 30 euros (commerçants) |
| cotisation annuelle : |
[ ] 15 euros (étudiants, chômeurs)
[ ] 30 euros (particuliers, consommateurs) [ ] euros (commerçants) |
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Signature |